冠心病一、二级预防的基本策略
胡大一 胡春松
冠心病一、二级预防是指对未患或已患冠心病患者采取干预措施，其临床效果和意义已得到人们的肯定，成为冠心病防治的重要策略。目前，二级预防主要是以药物为主的ABCDE策略[1-3 ]，如ACEI或ARB降压治疗，抗凝或抗血小板治疗，beta受体阻滞剂，他汀类或血脂康调脂治疗等，即药物型策略。这里，进一步阐述治疗性生活方式改善--我们提出的由健康的四大要素，包括睡眠（Sleep）、情绪（Emotion）、运动（Exercise）和饮食（Diet）构成的健康的“种子（S-E-E-D）” 法则（称“SEED”策略）对于冠心病一、二级预防的重要性[ 4 ]。SEED策略作为药物型策略的补充和延伸，不仅是人们日常保健的重要方法，而且应成为冠心病一、二级预防的基本策略，并为人们所重视。下面详述之。
SEED策略1：睡眠（Sleep）法则：合理睡眠、午间小憩
The Basic Strategy For Primary and Secondary Prevention Of Coronary Heart Disease
HU Da-Yi, MD and HU Chun-Song, MD
heart@gw-icc.org or chunsong_hu@yahoo.com.cn
Abstract To compare with ABCDE strategy for secondary prevention of coronary heart disease, which based mainly drugs or medications(callled “medical strategy”), non-invasive, non-pharmacologic “Zhongzi (S-E-E-D)” rules for health (called SEED strategy) is the basic strategy for primary and secondary prevention of coronary heart disease, and should be popularized widely in clinical.
Keywords: coronary heart disease, primary and secondary prevention, ABCDE strategy, SEED strategy.
睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠质量与个体健康密切相关。合理而优质的睡眠是人们恢复体力、消除疲劳的最简单而有效的方法。睡眠还可保护大脑，恢复精力，增强免疫力，以及康复肌体等。
睡眠的质与量的异常可导致疾病的发生与发展。睡眠障碍（SDB）如阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、失眠等可导致包括冠心病的多种心脑血管病及各种疾病。研究表明，OSA已成为中老年冠心病（CHD）的独立危险因子，它使血管硬化的机会明显增加，从而使心血管发病率与死亡率增加。对6600名40岁以上的男性和女性进行的大型、多中心、前瞻性睡眠心脏健康研究（SHHS）表明，SDB与冠心病、中风、高血压及全因死亡率等密切相关[ 5 ]；进一步研究还发现，严重SDB（呼吸紊乱指数，RDI≥30）的个体，发生复杂的夜间心律失常如房颤、非持续性室速或室性心律失常事件如二、三的几率，较正常人增加2－4倍[ 6 ]。一项卡罗琳斯卡睡眠问卷调查（KSQ）研究表明[ 7 ]，睡眠差与中年女性冠心病患者预后差密切相关。伴有SDB的冠心病患者远期预后不佳（其心绞痛、心肌梗塞的发生率增加），且与脑血管事件独立相关[ 8 ]。研究亦发现，睡眠量的异常也会导致心血管健康问题，如睡眠不足可导致高血压，使冠心病危险增加；而睡眠过多，则易发生血栓事件。适应个体生物钟的睡眠时间（机）选择，则可提高睡眠效率，减少心血管事件。合理睡眠还包括午间小憩，对于补充睡眠质量和心血管保健有着重要的意义。最近，我们发现临床较为多见的“肥胖（obesity）与非肥胖（non-obsity）－OSA－高血压（hypertension）” 共存是一种综合征，并将其命名为OOH与NOOH综合征（健康报2007年1月1日）。我们的初步临床资料分析表明[ 9 ]，两者，尤其是前者发生冠脉事件包括猝死和中风的风险显著增加。因此，我们形象地称之白天“有形无声”的杀手，夜间“有形有声”的杀手。
因此，遵循“合理睡眠、午间小憩”的睡眠法则，是冠心病一、二级预防的SEED策略重要内容之一。
SEED策略2：情绪（Emotion）法则：情绪稳定、心态平和
情绪是健康的四大要素之一。研究表明，情绪障碍如负性情绪与躯体疾病如冠心病共存十分常见，与心血管事件密切相关。急性负性情绪如抑郁症、愤怒、焦虑、急性精神压力等可以激发潜在的致命性心脏事件，如急性冠脉综合征（ACS）[ 10 ]，其机理包括血管内皮功能失调、炎性细胞因子释放和血小板激活。例如，愤怒可导致心绞痛和ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）[ 11，12 ]；相反，放松情绪作为有效的护理手段则可有效减轻心脏疼痛[ 13 ]。研究还发现，幽默、笑则具有心脏保护作用，且幽默感与冠心病呈逆相关[ 14 ]。一项研究表明，愤怒、生活方式、社会经济地位（SES）是日本都市中年人重要的冠心病病因[ 15 ]。紧张、挫折、悲伤等急慢性精神压力可诱发心肌缺血，形成和发展冠心病[ 16 ]。情绪压力还可导致左主干冠脉破裂。研究认为，焦虑是与肥胖、高血压、高血脂同等重要的心血管独立危险因子。新近，科学家已成功培育出“永久幸福鼠”，为临床开发抗抑郁药提供了有效的动物模型[ 17 ]。祖国医学强调，养生先养心。因此，保持乐观、稳定的情绪与平和、良好的心态，避免紧张、激动、发怒等，不仅是预防冠心病的重要方法，也是实现健康长寿的关键和秘决。
因此，遵循“情绪稳定、心态平和”的情绪法则，是冠心病一、二级预防的SEED策略重要内容之二。
SEED策略3：运动（Exercise）法则：有氧运动、动静结合
生命在于运动。适量的有氧运动如定期体育锻炼以及脑力活动如苦思冥想等动静结合的活动，对于控制体重指数（BMI）、腰臀比（WHR）、增强大脑功能、提高智力，从而防治冠心病等心脑血管病、糖尿病、中风等，具有重要意义。一项Framingham风险评分（FRS）研究发现，中度或重度的职业或业余体育锻炼可降低10年冠心病事件的风险[ 18 ]。哥本哈根城市心脏研究亦发现，中度或重度的体育锻炼对于男性或女性，均可明显降低冠心病死亡率[ 19 ]。定期业余体育锻炼而非职业体育活动，对于体重正常或超重的个体具有独立的防治急性心肌梗塞（AMI）的效果，而对肥胖者却无效[ 18，20 ]。肥胖和缺乏运动可导致妇女冠心病，而维持正常体重和定期体育锻炼则可预防冠心病[ 21 ]。当然，有冠心病家族史和无冠心病家族史比较，体育锻炼的效果是有差别的[ 22 ]。为期12年的一项随访研究表明[ 23 ]，业余体育锻炼对于成年男性和女性冠心病患者具有积极的长期效果，是成年冠心病患者的一项保护措施，而儿童定期体育锻炼同样也是一项冠心病预防策略[ 24 ]。研究发现，经常参加体育锻炼的冠心病患者，体内血液炎性标志物如超敏C－反应蛋白（hs-CRP）、白介素－6（IL-6）、SAA和纤维蛋白原（FIB）水平较低[ 25 ]。
总之，长期久坐的生活方式（即缺乏体育锻炼）和高血压、血脂异常、吸烟以及肥胖一样，是冠心病五个主要危险因素之一。定期体育锻炼可改善运动耐量和生活质量，减轻冠心病患者症状，对于冠心病主要危险因子、内皮功能障碍、炎症、血栓倾向以及心肌缺血等均具有积极的作用，可降低新发冠心病事件和死亡的风险。然而，过度的体育锻炼如马拉松事件则可导致运动员猝死[ 26 ]。
因此，遵循“有氧运动、动静结合”的运动法则，是冠心病一、二级预防的SEED策略重要内容之三。
SEED策略4：饮食（Diet）法则：科学饮食、营养均衡/恒（包括戒烟限酒）
与饮食相关的慢病已占死亡原因的70%，故健康的饮食法则非常重要。众所周知，营养缺乏与失衡可导致与膳食相关的多种慢病如癌症、肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病和脑卒中等和营养不良。多种饮食方案可帮助预防冠心病。随机饮食试验以及流行病学研究均已证实[ 27 ]，富含ALA以及W－3多不饱和脂肪酸（n-3PUFAs）的Mediterranean饮食对冠心病患者具有显著的心血管保护作用。其中，n-3PUFAs对预防冠心病具有重要作用，深海鱼是其重要来源；而补充超长链W-3脂肪酸可降低心脏死亡率30%和猝死45%，即使小剂量也很有保护作用[ 28 ]。长期坚持Mediterranean饮食可使冠心病死亡率明显下降，因为它可以降低使冠脉硬化的某些生物标记物的含量，减少心血管事件和死亡[ 29，30 ]。AHA饮食富含水果、蔬菜、坚果，可以降低血压，大多数患者可以接受，但富含碳水化合物，不适合肥胖或甘油三酯（TG）高的患者[ 30 ]。新近认为，低碳水化合物、高蛋白和脂肪饮食与女性冠心病风险增加并不相关[ 31 ]，当选择植物源性脂肪和蛋白质，这类饮食可以适当降低冠心病风险。降脂饮食包括植物激素、豆类蛋白、Viscons纤维和杏仁，其导致血液中指数的小变化是显而易见的，可使冠心病危险降低[ 32 ]。然而，是否直接或间接地有益于心血管系统尚有待于进一步研究。此外， Metfornin饮食亦可减轻冠心病危险因素。而低葡萄糖指数（LGI）饮食虽可增加膳食纤维的摄入，但与健康饮食比较，对血脂水平的影响没有显著差异，可能被药物治疗所掩盖[ 33 ]。
综合上述，日常饮食要少盐，多饮水，多食水果、蔬菜、玉米、全麦、豆及豆制品、鱼类等[6]，才能更好地预防冠心病。当然，要避免长期DASH饮食（高热量、高脂、高糖）和大量吸烟、酗酒。同时，根据中医药食同源理论，适当进行药膳食补。此外，在评价饮食对于预防冠心病危险的差异时，还需要考虑基因与环境的相互作用。总之，需针对不同人群的健康状态来选择饮食方案，才能保证吃得科学，身体健康，远离冠心病。
因此，遵循“科学饮食、营养均衡/恒（包括戒烟限酒）”的饮食法则，是冠心病一、二级预防的SEED策略重要内容之四。
我国冠心病发病率越来越高，发病人群日趋年轻化，已成为危害各年龄人群健康的致命杀手。如何有效而简便地防治冠心病及其导致的各类心血管事件，已为越来越多的人所关注。我们提出的健康的“种子”法则适用于任何个体的健康保健与冠心病一、二级预防。因此，基于健康的“种子”法则的冠心病一、二级预防的SEED策略，值得大力推广应用。相信它将使我国冠心病的防治实现三大转变，即由被动型向主动型转变，由如何治向如何防转变，由住院治疗向家庭保健转变，从而形成我国冠心病防治花费少、效果好的新局面，使冠心病死亡率明显下降，患者预后大大改善，生活质量显著提高。
参考文献
1．胡春松. 冠心病二级预防的第三个ABCDE。健康报，2005-5-19
2．胡大一. EUROPA ACEI培哚普利——冠心病二级预防的新里程碑[J]. 中国医药导刊,2003,(5).
3．血脂康调整血脂对冠心病二级预防研究协作组. 中国冠心病二级预防研究[J]. 中华心血管病杂志,2005,(2).
4．胡春松, 胡大一. 健康的“种子”法则[J]。太平洋论坛杂志，2005；1(6)：76-77
5．Young T, Peppard P. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: epidemiologic evidence for a relationship. Sleep. 2000;23 Suppl 4:S122-6.
6．Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, Gottlieb DJ, Nawabit R, Kirchner HL, Sahadevan J, Redline S; Sleep Heart Health Study. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(8):910-6.
7．Leineweber C, Kecklund G, Janszky I, Akerstedt T, Orth-Gomer K. Poor sleep increases the prospective risk for recurrent events in middle-aged women with coronary disease. The Stockholm Female Coronary Risk Study. J Psychosom Res. 2003;54(2):121-7.
8，Mooe T, Franklin KA, Holmstrom K, Rabben T, Wiklund U. Sleep-disordered breathing and coronary artery disease: long-term prognosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Nov 15;164(10 Pt 1):1910-3
9．Hu CS, Hu DY. Obesity or Non-Obesity-OSA-Hypertension Syndrome: An Analysis of Preliminary Clinical Data. Presubmission
10．Steptoe A, Strike PC, Perkins-Porras L, McEwan JR, Whitehead DL. Acute depressed mood as a trigger of acute coronary syndromes. Biol Psychiatry. 2006 Oct 15;60(8):837-42.
11．Williams RB. A 69-year-old man with anger and angina. JAMA. 1999 Aug 25;282(8):763-70.
12．Strike PC, Perkins-Porras L, Whitehead DL, McEwan J, Steptoe A. Triggering of acute coronary syndromes by physical exertion and anger: clinical and sociodemographic characteristics. Heart. 2006 Aug;92(8):1035-40.
13．Day W.Relaxation: a nursing therapy to help relieve cardiac chest pain. Aust J Adv Nurs. 2000 Sep-Nov;18(1):40-4.
14．Clark A, Seidler A, Miller M. Inverse association between sense of humor and coronary heart disease. Int J Cardiol. 2001 Aug;80(1):87-8.
15．Nishi N, Nanto S, Shimai S, Matsushima Y, Otake K, Ando A, Yamasaki K, Soga S,Tatara K. Effects of hostility and lifestyle on coronary heart disease among middle-aged urban Japanese. J Epidemiol. 2001;11(6):243-8.
16．Holmes SD, Krantz DS, Rogers H, Gottdiener J, Contrada RJ.Mental stress and coronary artery disease: a multidisciplinary guide. Prog Cardiovasc Dis. 2006;49(2):106-22.
17．胡春松. 科学家成功培育出“永久幸福鼠”.中华医学杂志，2006；48：3400
18．Hu G, Tuomilehto J, Borodulin K, Jousilahti P. The joint associations of occupational, commuting, and leisure-time physical activity, and the Framingham risk score on the 10-year risk of coronary heart disease. Eur Heart J. 2007 Jan 22;
19．Schnohr P, Lange P, Scharling H, Jensen JS. Long-term physical activity in leisure time and mortality from coronary heart disease, stroke, respiratory diseases, and cancer. The Copenhagen City Heart Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13(2):173-9.
20．Conroy MB, Cook NR, Manson JE, Buring JE, Lee IM. Past physical activity, current physical activity, and risk of coronary heart disease.Med Sci Sports Exerc. 2005 Aug;37(8):1251-6.
21．Li TY, Rana JS, Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Rexrode KM,Hu FB. Obesity as compared with physical activity in predicting risk of coronary heart disease in women.Circulation. 2006;113(4):499-506.
22．Garcia K, Eisenmann JC, Bartee RT. Does a family history of coronary heart disease modify the relationship between physical activity and blood pressure in young adults Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004;11(3):201-6.
23．Sundquist K, Qvist J, Johansson SE, Sundquist J. The long-term effect of physical activity on incidence of coronary heart disease: a 12-year follow-up study. Prev Med. 2005;41(1):219-25.
24．Saakslahti A, Numminen P, Varstala V, Helenius H, Tammi A, Viikari J,Valimaki I. Physical activity as a preventive measure for coronary heart disease risk factors in early childhood. Scand J Med Sci Sports. 2004;14(3):143-9.
25．Konig D, Deibert P, Winkler K, Berg A. Association between LDL-cholesterol, statin therapy, physical activity and inflammatory markers in patients with stable coronary heart disease. Exerc Immunol Rev. 2005;11:97-107.
26．Halle M, Wolfarth B.Sudden cardiac death in sports。MMW Fortschr Med. 2006;148(23):38-40.
27．Harper CR, Jacobson TA. Beyond the Mediterranean diet: the role of omega-3 Fatty acids in the prevention of coronary heart disease. Prev Cardiol. 2003;6(3):136-46.
28．de Lorgeril M, Salen P. The Mediterranean diet in secondary prevention of coronary heart disease.Clin Invest Med. 2006 Jun;29(3):154-8.
29．Trichopoulou A, Bamia C, Trichopoulos D. Mediterranean diet and survival among patients with coronary heart disease in Greece.Arch Intern Med. 2005;165(8):929-35.
30．Chahoud G, Aude YW, Mehta JL. Dietary recommendations in the prevention and treatment of coronary heart disease: do we have the ideal diet yet? Am J Cardiol. 2004;94(10):1260-7.
31．Halton TL, Willett WC, Liu S, Manson JE, Albert CM, Rexrode K, Hu FB. Low-carbohydrate-diet score and the risk of coronary heart disease in women.N Engl J Med. 2006;355(19):1991-2002.
32．Jenkins DJ, Kendall CW, Nguyen TH, Teitel J, Marchie A, Chiu M, Taha AY,Faulkner DA, Kemp T, Wong JM, de Souza R, Emam A, Trautwein EA, Lapsley KG,Holmes C, Josse RG, Leiter LA, Singer W. Effect on hematologic risk factors for coronary heart disease of a cholesterol reducing diet. Eur J Clin Nutr. 2006
33．Frost GS, Brynes AE, Bovill-Taylor C, Dornhorst A. A prospective randomised trial to determine the efficacy of a low glycaemic index diet given in addition to healthy eating and weight loss advice in patients with coronary heart disease. Eur J Clin Nutr. 2004;58(1):121-7.
2007年3月30日
